در شرایط عملکرد نرمال کلیه و مجاری ادرار ، انتظار دفع پروتئین از کلیه ها در حد صفر تا ناچیز است. در شرایط فیزیولوژیک مختلف مانند انجام ورزش های سخت و بروز تب کلیه ها پروتئین دفع می کنند. شاخص مهم بیماری های کلیوی، افزایش مقادیر دفع پروتئین در ادرار است که می تواند یک نشانه از آسیب جدی کلیوی باشد و قبل از هرگونه علائم بالینی بروز کند. گاهی برخی اختلالات کلیوی بدون دفع پروتئین ایجاد می شود. پروتئین های دفعی شامل آلبومین و گلوبولین ها با منشا پلاسمایی هستند. چون آلبومین راحت تر از گلوبولین ها دفع می شود مقدار بیشتری از آن در شرایط غیر طبیعی دفع شده و اغلب آلبومینوری هم معنی پروتئینوری در نظر گرفته می شود. در شرایط طبیعی گلومرول ها اجازه دفع به پروتئین های پلاسما را نمی دهند، در نتیجه وجود پروتئین در ادرار نشانه مهمی از بیماری های کلیوی است.
میزان مایع فیلتر شده از طریق گلومرول یا میزان تصفیه گلومرولی ( GFR) بستگی به میزان جریان خون در گلومرول یا جریان خون کلیوی (RBF) دارد. زمانی که پرفیوژن کلیه کاهش یابد، جریان خون کلیه هم کاهش می یابد. در حالی که GFR از طریق تغییر تطابقی در سایر شاخص های مربوط ، مثل فشار هیدرواستاتیک داخل مویرگی ، طبیعی باقی می ماند. در این شرایط جز فیلتراسیون( GFR/ RBF ) افزایش می یابد و موجب می شود که میزان پروتئین های مویرگ وابران از حد طبیعی بیشتر شود. این عمل ممکن است باعث تراوش پروتئین ها از دیواره ی مویرگی شود. در نارسایی احتقانی قلب و سایر حالاتی که با کاهش پرفیوژن کلیوی مواجه هستند بدون وجود بیماری گلومرولی، پروتئینوری مشاهده می شود. این حالت پروتئینوری خوش خیم (Fanchonal Orbenign Proteinuria) نامیده می شود. اگر مقدار پروتئین دفع شده به حالت کیفی و ناچیز (Trace) باشد، برای اندازه گیری کمی مقدار پروتئین از نمونه ادرار 24 ساعته استفاده می شود.
1- غربالگری
2- تائیدی
3- کمی
4- اختصاصی
اگر نتیجه تست های غربالگری مثبت بود، برای تائید و تشخیص نوع پروتئینوری ضروری است تا مقدار پروتئین ها به روش کمی تعیین مقدار گردد.
به طور طبیعی ممکن است تا mg/dl10 پروتئین در ادرار دفع شود و طراحی آزمایش های غربالگری باید طوری باشد که بتوانند دفع طبیعی پروتئین را از دفع غیرطبیعی آن تمایز دهند بدون آن که مقادیر کمتر از mg/dl10 را تشخیص دهند. برای غربالگری پروتئین ادرار معمولا از نوار ادراری استفاده می شود. از آن جایی که برخی نوارهای ادراری قادر به تشخیص مقادیر کمتر هستند، امکان مثبت شدن نتیجه آزمایش در یک فرد طبیعی به دلیل حساسیت بالای آن وجود دارد. این حالت به خصوص وقتی که نمونه بسیار غلیظ است مشاهده می گردد. شدت رنگ حاصله ارتباط مستقیمی با میزان پروتئین موجود در نمونه دارد و گزارش نتایج به صورت منفی ، ناچیز ، +1، +2 ، +3 یا+4 گزارش می شود.
نوار ادراری حساسیت بالایی برای نشان دادن آلبومین دارد اما نمی تواند به خوبی میوگلوبین ، هموگلوبین ، گلوبولین ها ، پروتئین بنس جونز و موکوپروتئین را شناسایی کند و ممکن است پروتئین های توبولی و ایمنوگلوبولین ها شناسایی نشوند.
به همین دلیل برای غربالگری پروتئینوری گلومرولی استفاده از نوار ادراری مناسب است ولی برای پیگیری پروتئینوری توبولی استفاده از نوار ادراری توصیه نمی شود. به عبارت دیگر نتیجه منفی نوار ادراری لزوما به معنای عدم دفع پروتئین های توبولی نیست و ضروری است تا نتایج مشکوک و مثبت ضعیف از طریق روش های دیگر مورد تائید قرار بگیرند.
به دلیل عدم حساسیت نوار ادراری به گلوبین ها بهتر است از یک روش رسوبی برای اهداف غربالگری پروتئین ادرار استفاده شود. ساده ترین روش برای جست و جوی پروتئین های ادرار ، افزایش درجه حرارت نمونه ادرار به بیش از 60 درجه سانتیگراد می باشد. در درجه حرارت بالا پروتئین های ادراری دناتوره شده و سبب کدورت نمونه می گردد. استفاده از استیک اسید و حرارت روش بهتری برای جست و جوی پروتئین ادراری می باشد. در روش اسیدسولفاسالیسیلیک ( SSA ) گلوبین ها سبب کدورت می شوند ولی کدورت حاصل از آن ها در مقایسه با آلبومین کمتر است. اگر SSA مثبت و نوار ادراری منفی باشد وجود پروتئینی غیر از آلبومین ، نظیر پروتئین بنس جونز ، مطرح می گردد.
نتیجه آزمایش | علت (های) احتمالی |
هردو روش نوار و معرف اسیدی منفی | عدم وجود پروتئینوری |
هردو روش نوار ادرار و رسوب اسیدی مثبت | وجود پروتئینوری ، آلودگی ادرار به ترشحات واژینال و منی ، میزان زیاد موکوس و خون |
روش نوار ادرار مثبت و رسوب اسیدی منفی | نمونه قلیایی ، آلودگی به گروه های آمونیوم نوع چهارم یا کلرهگزیدین |
روش نوار ادرار منفی و رسوب اسیدی مثبت | مواد رادیوگرافی ، دارو و متابولیت های دارویی ، کدورت ، افزایش دفع گلوبین ها |
این تست جز آزمایشات معمول ادرار نیست. زمانی که درخواست پروتئین بنس جونز می شود ابتدا ممکن است آزمایش اسید سولفاسالیسیلیک انجام شود. در صورتی که نتیجه منفی بود ، پروتئین بنس جونز وجود ندارد. اما اگر نتیجه مثبت بود، لازم است آزمایش های دیگری انجام شود تا مشخص گردد آیا پروتئین دفعی بنس جونز است یا پروتئین دیگری می باشد.
روش ساده جست و جوی پروتئین بنس جونز ، استفاده از تست های رسوبی یا استفاده از حرارت می باشد که می توان از آن به عنوان یک آزمایش غربالگری استفاده نمود. پروتئین بنس جونز در حرارت 60-40 درجه سلسیوس رسوب نموده و دوباره در درجه حرارت نزدیک به 100 درجه سلسیوس محلول می شود. غلظت بالای پروتئین بنس جونز نیز می تواند از علل نتایج منفی کاذب باشد، زیرا در غلظت های بسیار بالا ، رسوب با افزایش حرارت دوباره حل نمی گردد. تداخل ناشی از سایر پروتئین ها را می توان با صاف نمودن نمونه در درجه حرارت 100 درجه سلسیوس و مشاهده کدورت نمونه در هنگام سرد نمودن آن تا درجه حرارت 60- 40درجه سلسیوس برطرف نمود. آزمایش پروتئین بنس جونز اغلب به عنوان بخشی از فرآیند تشخیصی مولتیپل میلوما استفاده می شود. وجود پروتئین بنس جونز در ادرار می تواند نشانه ای از فعالیت غیر طبیعی پلاسما سل های مرتبط با این سرطان باشد. ممکن است تمامی مبتلایان به مالتیپل میلوما ، مقادیر قابل شناسایی این پروتئین را دفع نکنند. موارد مشکوک می بایست با انجام الکتروفورز و ایمنوالکتروفورز سرم و ادرار تشخیص داده شوند.
1- 4 میلی لیتر ادرار سانتریفیوژ شده را به یک لوله آزمایش منتقل کنید.
2- pH ادرار را با بافر استات 2 مولار یا اسید استیک 10% در حدود5 تنظیم کنید.
3- لوله آزمایش را به مدت 15 دقیقه در بن ماری 56 درجه سانتیگراد حرارت دهید.
4- تشکیل رسوب نشانه ای برای وجود احتمالی پروتئین بنس جونز است.
5- لوله را به مدت 3 دقیقه در حرارت جوش قرار دهید.
6- کاهش کدورت نشانه وجود پروتئین بنس جونز است.
7- در صورت افزایش کدورت ، ادرار را تا زمانی که محلول داغ است ، صاف کنید تا پروتئین های مداخله گر برداشت شوند. پروتئین بنس جونز در این درجه حرارت محلول است و مایع صاف شده باقی می ماند.
8- به دنبال سرد کردن این رسوب دوباره در 60 درجه سانتیگراد ظاهر شده و در 40 درجه سانتیگراد حل می شود.
بهترین روش جست وجوی پروتئین بنس جونز ادرار روش الکتروفورز می باشد. در این روش با استخراج و تغلیظ نمونه ، غلظت به 200 برابر هم می رسد. وجود یک قله تیز در ناحیه گاما گلوبولینی الکتروفورز پروتئین ، وجود پروتئین بنس جونز را تائید می کند. در تکنیک ایمونوالکتروفورز که حساس تر و اختصاصی تر است از آنتی بادی ها برای شناسایی زنجیره های سبک ایمنوگلوبولین استفاده می شود.
به طور عمده، تحت تاثیر دو عامل آسیب رسان گلومرولی و اختلال در عملکرد جذب، پروتئین از طریق ادرار ( پروتئینوری) دفع می گردد. از جمله عوامل آسیب رسان به گلومرول های کلیه می توان به گلومرونفریت حاد یا مزمن، لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، فشار خون بدخیم، آمیلوئیدوزیس، دیابت ملیتوس، سندروم نفروتیک و بیماری های پلی کیستیک کلیه اشاره نمود. پیلونفریت حاد و مزمن، سیستینوزیس، بیماری ویلسون و سندروم فانکونی از جمله مهمترین اختلالات بازجذب پروتئین به حساب می آیند. اختلالات سیستم مجاری ادراری، انسداد مجاری، تومورها، ناهنجاری های مادرزادی و تنگی شریان کلیوی نیز می تواند موجب پروتئینوری گردد.
تغییرات جریان خون گلومرولی بدون وجود ناهنجاری ساختاری و افزایش مقادیر پروتئین های پلاسمایی در بیماری هایی مانند مالتیپل میلوما ( پروتئین بنس جونز)، لنفوم بدخیم و ماکروگلوبولینمیا می تواند موجب دفع پروتئین باشد. پروتئینوری می تواند بر اثر بیماری های غیر کلیوی مثل سپتی سمی و عفونت حاد، استرس و تروما، لوسمی و اختلالات خونی، توکسمی ، پرکاری تیروئید، فشار خون و بیماری های قلبی، رد پیوند کلیه، ضایعات سیستم اعصاب مرکزی، مسمومیت با فسفر، جیوه، طلا، سرب، فنول و مواد مخدر نیز بروز می کند. وجود تعداد زیاد گلبول سفید به همراه دفع پروتئین در برخی عفونت های مجاری ادراری، دفع پروتئین به همراه تعداد زیاد گلبول سفید و قرمز در التهابات غیر عفونی گلومرولی و دفع پروتئین همراه با افزایش تعداد گلبول سفید و قرمز به صورت یکسان در پیلونفریت مشاهده شده است. پروتئینوری می تواند بر اثر اختلالات سیستم مجاری ادراری به دلیل انسداد مجاری، تومورها ، ناهنجاری های مادرزادی و تنگی شریان کلیوی ایجاد گردد.
پروتئینوری ممکن است بر اثر اختلالات سیستم مجاری ادراری و در اثر انسداد مجاری ادراری، وجود تومورها، ناهنجاری های مادرزادی و تنگی شریان کلیوی ایجاد شود. گاه دفع پروتئین از الگوی قرار گیری وضعیت بدن در حالت خاص ( نشسته، ایستاده و یا دراز کش) تبعیت می کند. به عنوان مثال، کلیه برخی افراد در حالت ایستاده پروتئین دفع می کند و بعد از دراز کشیدن دیگر پروتئینوری ندارند. این وضعیت اغلب در 3 تا 15 درصد از جوانان پدید می آید که اصطلاحا به آن ارتوستاتیک پروتئینوری یا پروتئینوری وضعیتی می گویند.
