Sweat chloride
Sweat electrolytes
Iontophoretic sweat test
Cystic Fibrosis test
در این آزمایش مقدار سدیم و کلر موجود در عرق اندازهگیری میشود. الکترولیتهای سدیم و کلر به تنظیم آب در بافتهای بدن کمک میکنند. کلر معمولاً برای حفظ تعادل آب در بدن از غشای سلولها عبورمیکند. ورود و خروج کلر به سلولها به کمک پروتئینی به نامCystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator(CFTR) صورت میگیرد.
ژن CFTRبر روی کروموزوم هفت قرار دارد. در بیماران مبتلا به سیستیک فیبروزیس، موتاسیون این کروموزوم موجب کاهش تولید یا اختلال در عملکرد پروتئین CFTR میشود. مقدار این پروتئین در سلولهای پوششی پانکراس، غددبزاقی، روده و مجاری تناسلی بیشتر است در نتیجه این اندامها بیشتر درگیر میشوند. اختلال در عبور و مرور الکترولیتهای کلر و سدیم در سلولها موجب افزایش غلظت آنها در عرق میشود.
تست عرق برای تشخیص بیماری سیستیک فیبروزیس به کار میرود.
اثبات تشخیص بیماری سیستیک فیبروزیس یا mucoviscidosis با علائم عرق شورمزه، عفونت مکرر مجاری تنفسی، مدفوع حجیم و بد بو، مشکلات گوارشی ناشی از انسداد روده و سوءتغذیه
Immunoreactive Trypsinogen -IRT
پیشساز غیرفعال تریپسینوژن توسط لوزالمعده تولید و به روده کوچک منتقل میشود. تریپسینوژن توسط آنزیمهای روده کوچک فعال و به تریپسین تبدیل می شود. آنزیم تریپسین مسئول تجزیه پروتئینهای غذا به مولکولهای پپتید است. در افراد مبتلا به سیستیک فیبروزیس به علت انسداد کانالهای پانکراس توسط پلاگهای موکوس، تریپسینوژن به روده کوچک منتقل نمیشود. در این بیماران تجزیه پروتئینهای غذا مختل و سطح تریپسینوژن خون افزایش مییابد.
تست IRT برای غربالگری بیماری سیستیک فیبروزیس در نوزادان استفاده میشود.
همچنین بیماریهای پانکراتیت مزمن و سرطان پانکراس میتوانند منجر به انسداد مجاری و اختلال در حرکت تریپسینوژن به روده کوچک شوند.
Trypsin, fecal: آنزیم تریپسین توسط آنزیمهای روده کوچک فعال و باعث تجزیه پروتئینهای مواد غذایی میشود. سطح تریپسین مدفوع به علت انسداد مجاری پانکراس در بیماری سیستیک فیبروزیس و پانکراتیت حاد و مزمن کاهش مییابد.
Cystic Fibrosis Gene Mutations Testing:
بیماری ارثی سیستیک فیبروزیس در اثر اختلال هر دو جفت آلل ژن CFTRایجاد میشود. کسانی که دارای یک آلل ژنی جهش یافته باشند ناقل این بیماری محسوب میشوند.
Cystic Fibrosis Gene Mutation Panel جهش های مشترک ژن CFTR بر روی کروموزوم هفت را بررسی میکند. این پانل به تشخیص افراد مبتلا یا ناقل بیماری سیستیک فیبروزیس کمک میکند. امروزه بیش از 2000 جهش در ژن CFTR شناسایی شده است که برخی از آنها مانند deltaF508 شایعتر هستند. در این پانل 23 ژن شایع بررسی میشود.
برای افراد با Cystic Fibrosis Gene Mutation Panel منفی و دارای علائم بیماری، تست عرق تعیین کننده است. این افراد احتمالا دارای موتاسیونهای شایع نیستند.
نمونه عرق
مصرف برخی از کِرِمها قبل از انجام آزمایش سطح کلر نمونه عرق را به صورت کاذب افزایش میدهد.
محدودیت غذایی، دارویی و فعالیت خاصی نیاز نیست.
برای جمعآوری نمونه عرق از روشهای مختلفی استفاده میشود. دارو، گرما و ورزش برای تحریک غدد عرق کاربرد گستردهتری دارند.
تجهیزات و روشهایی که با استفاده از ورزش و گرما باعث تحریک غده عرق میشوند در آزمایشگاههای تشخیص پزشکی گسترش پیدا نکرده اند.
روش Iontophoresis Pilocarpine با استفاده از داروی پیلوکارپین باعث تحریک غده موسکارین و تولید عرق میشود. این روش استاندارد و مرسوم در نمونهگیری از کودکان کاربرد دارد. در این روش گاز آغشته به محلول پیلوکرپین روی الکترود مثبت و گاز آغشته به محلول نرمال سالین منفی قرار میگیرد. هر دو الکترود در محل آزمایش قرار میگیرد. در سیم های متصل به آنالایزر جریانی به شدت 4 میلی آمپر به مدت 15 تا 20 ثانیه برقرار میشود. این فرآیند در فواصل زمانی 15 تا 20 ثانیهای تا تکمیل مرحله یونتوفورز ادامه مییابد.
– قبل از انجام آزمایش محل نمونهگیری با آب مقطر تمیز و خشک میشود. فلکسور ساعد دست راست در کودکان و ران راست در نوزادان معمولاً برای آزمایش انتخاب میشود.
انجام آزمایش بر روی قفسه سینه امکان ایست قلبی را به ویژه در کودکان افزایش میدهد.
– نمونهگیری از محل التهاب و آماس پوستی توصیه نمیشود.
– نمونهگیری از کف دست به علت تولید عرق زیاد یا نقاطی از بدن که معمولاً دمای بالا یا فعالیت بالایی دارند، مناسب نیست.
Ventilated Sweat Capsule Technique- Hygrometry
با استفاده از روش Iontophoresis Pilocarpine نمونهگیری صورت میگیرد. در ادامه حدود 20 میکرولیتر نمونه به زیر یک کپسول منفذدار وارد میشود. یک جریان ثابت هوای خشک به زیر کپسول جریان مییابد که باعث ایجاد فشار بخار میشود. مقایسه فشار بخار هوای زیر کپسول با هوای داخل کپسول به تعیین میزان سدیم و کلر موجود در نمونه عرق کمک میکند. غلظتهای مختلف سدیم و کلر عرق باعث تفاوت در فشار بخار حاصله میشود.
Gravimetric technique:
در این روش نمونه گیری با استفاده از Iontophoresis Pilocarpine صورت میگیرد. پس از نمونهگیری، کاغذ صافی (وزن شده) بر روی محل داروی پیلوکارپین قرار میگیرد. بعد از 45 دقیقه کاغذ صافی دوباره وزن میشود. تفاوت میزان وزن کاغذ صافی، وزن واقعی نمونه عرق را نشان میدهد.
این آزمایش همیشه باید بصورت دوتایی (دوبل) انجام شود. اگر سطح پوست راش (دانه) یا زخم داشته باشد باعث افزایش میزان کلر عرق خواهد شد. همچنین افزایش کلر در نارسایی غده فوق کلیه، دیسپلازی اکتودرم، دیابت بی مزه نفروژنیک (با منشا کلیه) ارثی، کم کاری تیروئید، سوء تغذیه، فوکوزیدوزیس (نوعی اختلال ذخیره ای لیزوزومی)، نقص در آنزیم گلوکز-6-فسفات و موکوپلی ساکاریدوزیس گزارش شده است. کاهش کاذب نتیجه آزمایش در شرایطی مانند هایپوپروتئینمی، اِدم و تعریق شدید دیده شده است.
نتایج آزمایش در بالغین بسیار متغیر است، بخصوص خانمها که میزان کلر عرق آنها با چرخه قاعدگیشان تغییر میکند. نتیجه آزمایش کلر عرق در بالغین باید با احتیاط تفسیر شود چرا که ممکن است مثبت کاذب و منفی کاذب رخ دهد.
اگر نتیجه آزمایش بصورت بینابینی باشد، باید تکرار گردد. همچنین آزمایشهای منفی در صورتیکه علایم بالینی بیمار، mucoviscidosis را مطرح کند باید تکرار شوند. آزمایش کلر عرق افراد حامل (هتروزیگوت) را شناسایی نمی کند. اعتبار نتایج این آزمایش در اولین هفته های زندگی مورد تردید است.
برای الکترولیتهای عرق به گستردگی سایر آزمایشها استانداردهای مناسب در دسترس نیست. یک تا دو درصد بیماران مبتلا به سیستیک فیبروزیس الگوی تشخیصی را در تست عرق خود ندارند. اندازهگیری و تعیین نسبت سدیم به کلر می تواند مفید باشد.
یکی از روشهای نوین برای تشخیص این بیماری، شناسایی DNA Cystic fibrosis به روش PCR است.
طی تجربه چندین ساله آزمایشگاه پاتوبیولوژی وحید در انجام تست عرق، دیده شده که شرایطی همچون اسهال، استفراغ، یبوست، تب، سرماخوردگی، آنفلوانزا، عفونت ادراری، بستری شدن در بیمارستان و یا بیماران تازه ترخیص شده از بیمارستان موجب مثبت کاذب و یا طولانی شدن زمان انجام آزمایش می گردد.
محدوده نرمال مرجع متناسب با روش انجام تست متفاوت است. در آزمایشگاه تشخیص پزشکی وحید برای انجام تست عرق از روش Iontophoresis pilocarpine استفاده میشود.
نتیجه تست عرق با استفاده از دستگاه NANODUCT ساخت شرکت WESCOR آمریکا به صورت زیر گزارش میشود:
Normal: Up to 60 mmol/L
Equivocal: 61 – 80 mmol/L
Cystic Fibrosis: Above 80 mmol/L
در صورتی که کلر و سدیم عرق بیشتر از 80 mmol/L باشد تشخیص بیماری سیستیک فیبروزیس (CF) در کودکان را مطرح می کند، ولی همه نتایج باید با توجه به سابقه فامیلی و علایم بالینی از جمله بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) و یا نارسایی اگزوکرین پانکراس تفسیر شوند. محدوده بینابینی این آزمایش 61 – 80 mmol/L است. محدوده طبیعی برای بزرگسالان تا 60 mmol/L است. در بزرگسالان مقادیر بیشتر از 80 mmol/L تشخیص بیماری سیستیک فیبروزیس را مطرح می کند و مقادیر بیشتر از 80 mmol/L در صورتی که سایر معیارها وجود داشته باشند، نشان دهنده بیماری سیستیک فیبروزیس است.
11- کنترا اندیکاسیون (موارد منع انجام آزمایش): درماتیت ها. نمونه عرق نباید از کف دست یا هر قسمت دیگری از بدن بعد از تعریق زیاد (مثلا بعد از ورزش زیاد یا دمای بالا) جمع آوری گردد.
12- اطلاعات تکمیلی: meconium ileus که شدیدا با سیستیک فیبروزیس مرتبط است، ماهیت متفاوتی از سندروم meconium plug دارد. سایر نتایج غیر طبیعی آزمایشگاهی در بیماری سیستیک فیبروزیس ممکن است شامل کاهش پروتئین تام، افزایش زمان آزمایش PT (Prothrombin time) و نتایج مرتبط با پیشروی سیروز کبدی باشد.
مقادیر طبیعی سدیم عرق 10 – 40 mmol/L است. سدیم عرق بیشتر از 80 mmol/L نیز شاهدی بر وجود بیماری سیستیک فیبروزیس است. مقادیر بالای سدیم عرق ممکن است در بیماری آدیسون، دیسپلازی اکتودرم، دیابت بی مزه نفروژنیک (با منشا کلیه) ارثی، کم کاری تیروئید، نقص در آنزیم گلوکز-6-فسفات، کم کاری پاراتیروئید، کلستاز فامیلی، التهاب پانکراس، سوء تغذیه، فوکوزیدوزیس (نوعی اختلال ذخیره ای لیزوزومی) و موکوپلی ساکاریدوزیس یافت شود. کاهش سدیم عرق ممکن است در شرایط کمبود سدیم بدن و در هایپرآلدوسترونیسم دیده شود.
بررسی نمونه مدفوع از نظر کاهش فعالیت تریپسین (بعلت اختلال اگزوکرین پانکراس) همچنین می تواند بعنوان یک تست غربالگری بیماری سیستیک فیبروزیس در نوزادان و کودکان باشد. اگرچه بررسی فعالیت تریپسین در مدفوع نسبت به آزمایش کلر عرق از اعتبار کمتری برخوردار است و نباید به جای آن استفاده شود. آزمایش تریپسینوژن ایمونوراکتیو سرم ممکن است یک تست مفید در برنامه های غربالگری سیستیک فیبروزیس باشد. در نهایت تکنیک های مولکولی تشخیصی DNA نوترکیب ممکن است بهترین روش در تشخیص افراد بیمار و حامل باشد.
منابع:
