هپاتیت B
هپاتیت نوع B بر اثر عفونت با ویروس HAV ایجاد میشود که متعلق به خانواده هپادنا ویریده است و ژنوم DNA دارد. این ویروس میتواند هم عفونت حاد هم مزمن ایجاد کند.
خصوصیات ویروس هپاتیت B :
یک ویروس با ژنوم DNA دو رشته‌ای و پوشش‌دار است. ویروسی از خانواده هپادنا ویروس یکی از بزرگترین خانواده های ویروسی است و علاوه بر بیماری هپاتیت منجر به بیماری سیروز کبدی و سرطان کبد هم میشود. دوره کمون بیماری بطور میانگین 75 روز است ولی بین 30 تا 180 روز متغیر است. ویروس بین 30 تا 60 روز قابل تشخیص است و میتواند باقی بماند تا به مرحله مزمن برسد.
HBs Ag
پروتئین سطحی پوشش ویروس است و وجود آن عفونت رایج حاد و یا مزمن را نشان می‌دهد. وجود آنتی بادی علیه آن معمولاً نشانه ایمنی به این ویروس است
HBc Ag
وجود HBc Ag و Hbe Ag در سرم بیمار نشانه تکثیر ویروس است و آنتی بادی علیه آن نشانه کاهش بیماری است HBc Ag در سطح نوکلئوکپسید (Core) ویروس وجود دارد. در سرم یافت نمی‌شود ولی در بیوپسی کبد قابل ردیابی است.
HBe Ag
وجود HBeAg در سرم بیمار نشانه عفونت فعال هپاتیت مزمن است.
HBe Ag بین کپسید و پوشش ویروس بصورت ترشحی وجود دارد.
بیماری زایی HBV:
هپاتیت B در فاز حاد:
در شکل زیر روند بروز آنتی ژنهای HBV را در دوره های زمانی متفاوت نشان می‌دهد. وجود HBsAg در هفته سوم بیماری قابل مشاهده است که میزان HBsAg تا هفته 12 به حداکثر پیک خود میرسد و تا هفته 24 کاهش می یابد. این در حالی است که زمان تشخیص HBeAg بسیار کوتاه است و تنها بین هفته چهارم تا دوازدهم قابل ردیابی است و پس از آن آنتی بادی ضد HBeAg آشکار میشود. آنتی بادی ضد HBc یا آنتی ژن core از هفته 5 شروع به افزایش میکند و تا هفته 16 به حداکثر میزان خود میرسد و بعد از آن سطح آن بطور ثابت باقی می‌ماند. آنتی بادی IgM ضد HBsAg را میتوان از هفته 5 اندازی گیری کرد که تا چند هفته بیشتر نباید باقی بماند و وجود آن بیماری حاد را اثبات میکند. اما اگر این آنتی بادی بیش از چند هفته در سرم باقی بماند بیماری به احتمال زیاد وارد فاز مزمن شده است و فرد میتواند ناقل بیماری باشد.
هپاتیت B در فاز مزمن:
در فاز مزمن بیماری HBV که میتواند سالها بعد از بیماری حاد ادامه پیدا کند دو فاکتور قابل تعیین هستند که شامل Anti-HBc توتال و HBsAg است که میزان آن از زمان عفونت حاد ثابت باقی مانده است. وجود آنتی بادی IgM علیه HBsAg بعد از هفته 24 شاخصی برای ناقل بودن فرد و ورود به مرحله مزمن است.
چرخه زندگی ویروس HBV :
با اتصال گلیکوپروتئینهای ویروس HBV به گیرنده های خود در سطح سلولهای کبدی مرحله اتصال و سپس با ادغام غشای ویروس با غشای سلول، ورود ویروس به سلول انجام میگیرد. پس از پوشش برداری ، نوکلئوکپسید (پوشش پروتئینی و ژنوم) وارد سیتوپلاسم شده و به سمت هسته سلول میرود. در آنجا با کمک آنزیمهای سلولی و ویروسی DNA ویروس همانند سازی میشود و سپس برای ترجمه پروتئینهای ساختمانی ویروس، mRNA ویروس وارد سیتوپلاسم شده و به پروتئین ترجمه شده و در نتیجه قسمتهای ساختمانی ویروس سنتز میشود و به این ترتیب ویروس کامل از سلول کبدی جوانه میزند و آزاد میشود. البته تعدادی ذرات ویروسی که تنها حاوی پوشش و گلیکوپروتئینهای سطحی هستند نیز آزاد میشوند که فاقد ژنوم ویروس و غیر بیماریزا هستند.
راه انتقال:
- این ویروس عموما از مادر به نوزاد در حین تولد و زایمان منتقل میشود.
- تماس با خون و ناحیه تناسلی و بندرت دیگر مایعات بدن بیمار مثل آب دهان بینی گلو.
- تماس با نیدل آلوده یا استفاده از سرنگ مشترک.
- مقاربت پرخطر
- از کودک به کودک از طریق زخم
- انتقال از راه خون در بیماران دیالیزی
- ویروس از طریق غذا، آب، غذای مشترک با بیمار، شیر دادن نوزاد، آغوش گرفتن ،بوسیدن، سرفه و عطسه منتقل نمی‌شود. انتقال از طریق بزاق هم خیلی کم است.
علائم بیماری:
دوره کمون این بیماری بطور میانگین 75 روز است ولی بین 30 تا 180 روز متغیر است. زردی پوست و یا سفیدی چشم، قهوه‌ای شدن رنگ ادرار، تب، خستگی مزمن، مشکلات معده مثل از دست دادن اشتها تهوع و استفراغ، درد شکم، راش پوستی.
پیشگیری از بیماری:
هرگونه زخم باز یا بریدگی باید با پوشش ضد آب پوشیده شود. اهدا کنندگان خون یا ارگان باید برای علایم هپاتیت ارزیابی شوند. مقاربت باید با وسایل ایمن انجام شود. استفاده کنندگان از داروهای تزریقی هرگز نباید از وسایل مشترک استفاده کنند اگر نیاز به حمل خون یا مایعات بدن بود استفاده روتین از استانداردهای احتیاطی باعث کاهش خطر انتقال هپاتیت B میشود.
ایمنی زایی
یک واکسن ایمن و موثر علیه هپاتیتB وجود دارد چه در نوزادان چه در افراد در معرض خطر بیماری شدید کبدی حفاظت با این واکسن میتواند بیش از 90درصد افراد را در مقابل این بیماری حفاظت کند. این واکسن نوترکیب است و از آنتی ژن سطحی ویروس که از ویروس HBV جدا و تخلیص میشود تهیه میگردد. سپس این آنتی ژن سطحی (HBSAg) به داخل ژنوم مخمر ادغام میشود تا با تکثیر مخمر تعداد کپی زیاد هم از این آنتی ژن ساخته شود. طی مراحلی این آنتی ژن جدا شده خالص میشود و در ترکیب واکسن به همراه مواد دیگر که به آن اضافه میشود به کار میرود. در شکل زیر مراحل ساخت آنرا میبینید.
اقدامات لازم پس از مواجهه با ویروس
ایمنوگلوبولین هپاتیت B یک محلول هست که از محصولات خونی حاوی سطوح بالای آنتی بادی اختصاصی هپاتیت B ساخته میشود و به همراه واکسن برای افرادی که تماس فیزیکی با افراد آلوده به هپاتیت B داشته‌اند پیشنهاد میشود.
بعد از نیدل استیک شدن یا استفاده از نیدل مشترک
بعد از مقاربت پرخطر
ایمنوگلوبولین باید ظرف مدت 72 ساعت بعد از نیدل استیک شدن و 14 روز پس از مقاربت پرخطر استفاده شود.
همه زنان باردار در طول حاملگی باید برای هپاتیت B تست بدهند. اگر مادری عفونت هپاتیت B داشت برای نوزاد باید ایمنوگلوبولین و یک دوز هم واکسن تا 24 ساعت اول تولد باید استفاده کرد. با این درمان 10 درصد نوزادان ممکن است به عفونت هپاتیت B مبتلا شوند.
تشخیص:
زمان انجام آزمایش:
وقتی فردی فاکتورهای خطر برای عفونت هپاتیت B را داشته باشد یا علایم و نشانه‌های هپاتیت را نشان دهد مثل زردی یا افزایش بی‌سابقه سطح آلانین آمینو تراسفراز (ALT که نوعی آنزیم کبدی هست یا شرایطی که فرد باید داروهای شیمی درمانی و ضد ایمنی استفاده کند)
یا فردی تحت درمان هپاتیت B یا Cهست
وقتی که سطح ایمنی فرد در مقابل هپاتیت B مشخص نیست و باید واکسینه شود
چرا باید تست بدهیم:
- غربالگری اولیه برای تشخیص عفونت هپاتیت B حاد یا مزمن
- تشخیص عفونت قبلی یا درمان شده ویروس
- کمک و راهنما برای پیگیری درمان
- هم هپاتیت مزمن و هم حاد از طریق تست‌های سرولوژیکی خون و روش‌های مولکولی مثل PCR قابل تشخیص هستند.
- دوره نهفتگی بیماری (زمانی‌که طول می‌کشد تا ویروس از شخص آلوده بتواند افراد دیگر را آلوده کند): تا 3 ماه قبل از بروز علائم پیشرفته بیماری یک فرد آلوده میتواند ویروس را از طریق مایعات بدن خود انتقال دهد.
عوامل موثر در مثبت کاذب
عوامل مداخله گر در نتیجه کاذب تست:
بیماری روماتوئید فاکتور که IgM از فاکتور RF میتواند به آنتی بادی IgGدر تست متصل شود یا اینکه سرم فرد بیمار حاوی آنتی بادی‌های ضد دارویی باشد که ممکن است به همین آنتی بادی در تست متصل شود. درمان طولانی مدت با ایمنوگلوبولین میتواند منجر به نتایج مثبت کاذب برای هپاتیت B شود، لذا باید سطح آنتی بادی علیه هپاتیت B قبل از شروع درمان با ایمنوگلوبولین اندازه گیری شود. در مواردی که تست Anti-HBcانجام میشود و نتیجه مثبت بود باید تست Anti-HBs هم انجام شود تا بتوان تفسیر درستی داشت. اگر HBc-Ab مثبت و HBs-Ab منفی شد حتما باید تست تشخیص DNA انجام بگیرد.
درمان:
برای برخی افراد با عفونت مزمن هپاتیت B درمان آنتی ویروسی وجود دارد. افراد با هپاتیت B ولی بدون علامت ناقلین سالم نامیده میشوند هر چند همه افراد باید سالیانه برای این بیماری توسط متخصصین کبد یا پزشک عفونی چک شوند. این کار به جلوگیری بیماری شدید کبدی در افراد بدون علامت کمک میکند.
تفسیر تست‌های هپاتیت B:
| تفسیر | Anti-HBC (IgM) | Anti-HBc (Total) | Anti-HBe | HBe Ag | Anti HBs | HBs Ag |
|---|---|---|---|---|---|---|
| هپاتیت B حاد اولیه یا دوره کمون طولانی | Negative | Negative | Negative | Negative | Negative | Positive |
| هپاتیت B حاد اولیه | Negative | Negative | Negative | Negative | Negative | Negative |
| هپاتیت B حاد | Positive | Positive | Negative | Negative | Negative | Negative |
| هپاتیت B حاد یا فاز پنجره | Positive | Positive | Positive | Negative | Negative | Negative |
| فاز پنجره | Positive | Positive | Negative | Negative | Negative | Negative |
| دوره نقاهت | Positive | Positive | Positive | Negative | Negative | Negative |
| بهبود اولیه | Positive | Positive | Positive | Negative | Positive | Negative |
| بهبود | Negative | Positive | Positive | Negative | Positive | Negative |
| عفونت مزمن (ناقل مزمن) | Negative | Positive | Negative/Positive | Negative/Positive | Negative | Positive |
|
عفونت قبلی هپاتیت B با بهبودی و ایمنی یا واکسیناسیون یا انتقال آنتی بادی غیرفعال (ایمنی اکتسابی با آنتی بادی که 6 تا 8 ماه بعد از تزریق تیتر این آنتی بادی بالا است) |
Negative | Negative | Negative | Negative | Positive | Negative |
| عدم وجود عفونت HBV | Negative | Negative | Negative | Negative | Negative | Negative |
ترجمه و تنظیم: واحد R&D آزمایشگاه وحید، دکتر لیلا موسوی زاده، دکتر محمد وحید دستجردی
:References
- Liang TJ, Hepatology. 2009 May;49(5 Suppl): S13-21. doi: 10.1002/hep.22881.Hepatitis B: the virus and disease.
- Yuen MF, Chen DS, Dusheiko GM, Janssen HLA, Lau DTY, Locarnini SA, Peters MG, Lai CL. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7; 18035. doi: 10.1038/nrdp.2018.35. Hepatitis B virus infection
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
- https://www.webmd.com/hepatitis/digestive-diseases-hepatitis-b#1
- https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+internet/health+topics/health+conditions+prevention+and+treatment/infectious+diseases/hepatitis/hepatitis+b+-+including+symptoms+treatment+and+prevention
- https://labtestsonline.org/tests/hepatitis-b-testing, False-Positive Hepatitis B Serology Due to Suspected Cross-Reactivity in a Patient with Rheumatoid Arthritis , Rebecca L. Batten, Brendan Payne, Stuart McPherson, Ben Thompson
- https://doi.org/10.1093/rheumatology/kev088.001Rheumatology, Volume 54, Issue suppl_1, April 2015, Page i50,
- https://www.jwatch.org/na41681/2016/07/13/false-positive-serum-hepatitis-b-virus-antibodies-and
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hepatitis-b/symptoms-causes/syc-20366802, Hepatology. 2009 May; 49(5 Suppl): S13–S21. doi:10.1002/hep.22881, Hepatitis B: The Virus and Disease
- https://health.mo.gov/living/healthcondiseases/communicable/hepatitisb/
- https://www.hepb.org/prevention-and-diagnosis/diagnosis/understanding-your-test-results/