سایتومگالوویروس:
سایتومگالوویروس یکی از شایعترین ویروس‌هایی است که تقریبا همه افراد را میتواند درگیر کند. علت نام گذاری ویروس به این اسم به علت ایجاد ذرات درشت داخل سلولی است که پس از عفونت سلول از لحاظ اندازه بزرگتر میشود و اساسا نام سایتو به معنای سلول و مگالو از ریشه یونانی به معنای بزرگ است. بعد از ایجاد عفونت، بدن ویروس را تا آخر عمر در خود نگه میدارد. شایعترین بیماری پنومونی و منونوکلئوز عفونی است. اکثر افراد نمیدانند که به این ویروس آلوده شده اند چون در موارد نادر ایجاد مشکلاتی برای سلامتی میکند. زنان باردار با عفونت فعالCMV میتوانند ویروس را به نوزاد خود منتقل کنند. در افراد با ضعف سیستم ایمنی مثل افراد مبتلا به ایدز و افرادی که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده است مثل بیماران پیوندی عفونت با CMV میتواند خطرناک باشد.
مشخصات ویروس CMV:
این ویروس متعلق به خانواده هرپس ویریده و یکی از بزرگترین ویروسهای این خانواده است. ویروس CMV (HHV5) دارای ژنوم DNA دار دورشته ای و پوشش پروتئینی (Nucleocapsid) و پوشش دار (membrane) است که توسط کپسید که همان پوشش پروتئینی است احاطه شده است و بعد از آن لایه ای به نام تگومنت دارد که حاوی مواد پروتئینی است و نهایتا پوشش دولایه ای لیپیدی که از سلول میزبان گرفته میشود و حاوی گیرنده های پروتئینی (gB, gH) است دور لایه تگومنت (Tegumant) را می‌پوشاند.
نحوه تکثیر ویروس:
چرخه سلولی سایتومگالوویروس انسانی در سلولهای انسان اتفاق می افتد. ویروس از طریق ادغام غشاء ویروس و سلول با هم یا ایجاد وزیکول اندوزوم اتفاق می افتد. نحوه اتصال ویروس به سلول از طریق گلیکوپروتئینهای ویروسی با گیرنده سلولی که در سطح آن وجود دارد می باشد که باعث آزاد سازی کپسید و ژنوم (نوکلئوکپسید) از پوشش چربی به سیتوپلاسم سلول میشود.
این نوکلئوکپسید وارد هسته سلول میشود و ژنوم ویروس به هسته سلول آزاد میگردد. سپس ژنهای ویروس هم تکثیر میابند و هم ترجمه میشوند و پروتئینهای ویروسی ساخته میشود و ژنوم ویروس به همراه پروتئینها از هسته وارد سیتوپلاسم میشود و در دستگاه گلژی و شبکه اندوپلاسمی بقیه اجزاء ویروس نیز تکمیل میشود و منجر به آزاد سازی ویروس کامل از طریق غشای سلول میشود. در شکل زیر می توانید این مراحل را ببینید.
راه انتقال:
ویروس از طریق مایعات بدن مثل خون، بزاق، مایع منی و ادرار و شیر مادر و بافت پیوندی آلوده از فردی به فرد دیگر منتقل میشود. یک مادر آلوده میتواند عفونت را به نوزاد خود قبل یا در حین تولد منتقل کند. تماس چشم، مخاط بینی و یا دهان با مایعات آلوده به ویروس میتواند آنرا از فردی به فرد دیگر منتقل کند. در شکل زیر نمای شماتیکی از راههای انتقال نشان داده شده است.
علائم بیماری:
اکثر افرادی که سالم هستند و به عفونت CMV مبتلا میشوند علائم بسیار کم یا هیچگونه علائمی نشان نمیدهند.
افراد پرخطر شامل: نوزادان آلوده به CMV قبل از تولد (CMV مادرزادی)، نوزادانی که در حین تولد یا بلافاصله بعد از تولد به CMV آلوده میشوند (از جمله نوزادانی که از طریق شیر مادر آلوده میشوند)، افرادی که نقص سیستم ایمنی دارند مثل بیماران پیوندی و افراد آلوده به HIV.
علائم در افراد سالم بیشتر شبیه منونوکلئوز یا آنفلوآنزای معمولی است شامل:
خستگی، تب، سردرد، گلو درد، ضعف، درد ماهیچه، تورم غدد لنفاوی
در نوزادان:
بیشتر نوزادان با CMV مادرزادی در زمان تولد سالم به نظر میرسند. علائم درتعدادی از نوزادان با CMV مادرزادی با گذشت زمان، ماهها یا حتی سالها، پیشرفت میکند. شایعترین علائمی که خیلی دیر خود را نشان می دهد مثل از دست داردن شنوایی و تاخیر در رشد است. تعداد کمی هم ممکن است بینایی خود را از دست بدهند. این علائم شامل:
تولد ناقص، وزن کم در زمان تولد، پوست و چشمان زرد، بزرگی و نقص عملکرد کبد، لکه های پوستی صورتی و یا راش یا هردو، کوچکی غیر طبیعی سر (میکروانسفالی)، طحال بزرگ، پنومونی، صرع، آنمی
علائم در افراد با نقص سیستم ایمنی:در این افراد علائم شدیدتر است و شامل: چشم، ریه ها، کبد، مری، معده و دستگاه گوارش، مغز
تشخیص:
یافته های ایمنولوژیکی: افزایش تیتر آگلوتینین سرد، افزایش فاکتور روماتوئید، مثبت شدن تست کمبس، مثبت کاذب در تست سفلیس، هایپرایمنوگلوبولین پلی کلونال.
تستهای تائیدی: 1-2 هفته بعد از عفونت میزان آنتی بادی IgM ضد CMV بالا میرود که در تشخیص این ویروس میتوان از آن استفاده کرد. این آنتی بادی عفونت حاد را نشان میدهد و وجود آن تا 3-4 ماه بعد نشانه عفونت مجدد است. IgG تنها در مورد فعالیت مجدد CMV افزایش می یابد. وجود تیتر 4 برابر در IgG در مدت 2-4 هفته ممکن است در عفونت مجدد یا فعال شدن دوباره ویروس اتفاق بیفتد. این آنتی بادی 2-3 ماه پس از عفونت به حداکثر مقدار خود میرسد و تا آخر عمر باقی میماند. در نوزادان چون IgM نمیتواند از جفت عبور کند وجود آن نشانه عفونت ادراری است.
روشهای متعددی برای تشخیص این بیماری وجود دارد:
- روش سرولوژی: آنتی بادی های IgG, IgM در نمونه بیمار با روش الایزا، رادیوایمنواسی، هماگلوتیناسیون و فیکساسیون کمپلمان تشخیص داده میشود
- IgM هفته اول تا دوم عفونت اولیه ظاهر میشود
- IgG 1 1 الی 2 هفته پس از تشخیص IgM در سرم میتواند ظاهر شود
- سطح IgG 2 الی 3 ماه بعد از عفونت به حداکثر مقدار خود میرسد و معمولا تمام عمر باقی میماند
- روش کشت سلول: در این روش روی سلولهای مناسب برای کشت CMV ، نمونه بیمار اضافه میشود. در صورت وجود CMV سلولها تغییر شکل میدهند. این روش وقت گیر است.
- آنتی ژنمیا: در این روش آنتی ژن PP65 ویروس CMV : در این روش گلبولهای سفید نمونه خون جداسازی میشود و روی اسلاید فیکس میشود و سپس با استفاده از آنتی بادی نشاندار شده با مواد فلورسانس، آنتی ژن PP65 که در پوشش ویروس قرار دارد و در سطح سلولهای آلوده به CMV آشکار میشود تشخیص داده میشود که به رنگ سبز فلورسنت دیده میشود.
- روش مولکولی: در این روش DNA نمونه بیمار جداسازی میشود و با روش PCR ژنوم ویروس تشخیص داده میشود
- یک روش افتراقی برای تشخیص عفونت اولیه از عفونت قبلی استفاده از تعیین قدرت اتصال IgG به ویروس است که به این تست اویدیتی میگویند. این تست بیشتر در دوران بارداری و پیگیری روند بیماری در مادر استفاده میشود تا بتوان میزان آسیب پذیری نوزاد را ارزیابی کرد. وجود اویدیتی پایین در 3 ماهه اول و اویدیتی بالا در 3 ماهه آخر بارداری در تشخیص CMV مادرزادی کمک کننده است.
تفسیر نتایج تست تشخیصیCMV :
عدم وجود آنتی بادی IgM و IgG دال بر عدم وجود عفونت چه در حال و چه قبلا است. IgM مثبت و عدم حضور IgG میتواند نشاندهنده عفونت اخیر با CMV یا برخورد مجدد با این ویروس باشد. IgM, IgG مثبت دلیل بر عفونت فعال احتمالی ویروس است. اگر فقط IgG مثبت باشد دلیل بر برخورد قبلی با ویروس یا عفونت مخفی است.
| تفسیر | CMV IgG | CMV IgM |
|---|---|---|
| عدم وجود عفونت قبلی یا فعلی | Negative | Negative |
| عفونت اولیه اخیر یا عفونت مجدد با CMV | Negative | Positive |
| احتمالا عفونت فعال | Positive | Positive |
| مواجهه قبلی با ویروس یا عفونت مخفی | Positive | Negative |
نحوه انجام و تفسیر تست اویدیتی IgG :
مراحل آزمایش:
- سرم بیماران در دو لوله جمع آوری میشود
- بعد انکوباسیون میکنند تا IgG موجود در سرم به آنتی ژن CMV باند شود
- یکی از لوله ها با اوره ترکیب میشود که در مواردی که IgG قدرت اتصال پائینی دارد از آنتی ژن CMV در حضور اوره جدا میشود
- لوله دیگر با محلول کنترل ترکیب میشود
خواندن نتیجه و تفسیر
- سپس سیگنال نمونه ترکیب شده با اوره به سیگنال نمونه کنترل تقسیم میشود و عدد شاخص اویدیتی بدست می آید (Avidity Index)
- ایندکس اویدیتی کمتر از 0.60 به عنوان Low Avidity یا قدرت اتصال پائین تفسیر میشود
- ایندکس اویدیتی بالاتر از 0.70 به عنوان High Avidity یا قدرت اتصال بالا تفسیر میگردد
- ایندکسهای بین 0.60-0.70 اویدیتی حد وسط یا Intermediate Avidity گزارش میشوند
تفسیر نتایج تست سرولوژی در جنین:
اگر مادری مبتلا به ویروس CMV بود وضعیت جنین باید در طول حاملگی تحت کنترل باشد. با دو روش میتوان اینکار را انجام داد:
- بررسی نتایج اولتراسوند
در صورت مشاهده نتایج غیر نرمال در اولتراسوند باید با استفاده از مایع آمنیوتیک جنین تست PCR انجام داد که در صورت مثبت بودن باید پیگیریهای بعدی در ماه بعد به همین شکل دوباره انجام گیرد. منفی بودن تست دلیل بر عدم وجود عفونت CMV است.
- بررسی سرولوژیکی مادر: الف: انجام ماهیانه تست اولتراسوند و MRI مغز: در صورت نتایج غیر طبیعی اولتراسوند باید تست PCR روی مایع آمنیوتیک انجام بگیرد. این روند تست باید تا انتهای بارداری انجام شود. ب: تست روی مایع آمنیوتیک بعد از هفته 21 حاملگی: در صورت مثبت بودن تست PCR باید تست اولتراسوند بصورت ماهیانه انجام شود و در صورت غیر طبیعی بودن دوباره تست PCR روی مایع آمنیوتیک انجام شود. در نمودار زیر شمایی از مراحل تشخیص و پیگیری را می بینید.
پیشگیری از بیماری:
رعایت دقیق بهداشت بهترین روش پیشگیری از عفونت CMV است.
- شستن مداوم دستها با صابون به مدت 15-20 ثانیه بخصوص در موارد تماس با بچه ها و پوشک و سایر ترشحات آنها
- اجتناب از تماس با اشک، بزاق در موقع بوسیدن کودک
- اجتناب از اشتراک غذا یا نوشیدنی یا ظرف غذا
- دقت در دور ریز پسماندهای این بیماران
- تمیز کردن اسباب بازی ها و رومیزی بازی کودکان
- رابطه جنسی محافظت شده
- داروهای ضد ویروسی برای افراد با نقص سیستم ایمنی
- واکسن طبق دستور پزشک برای زنان در سن بارداری توصیه میشود
ایمنی زایی:
استفاده از واکسن در موارد زنان در سن بارداری و دریافت کنندگان پیوند توصیه میشود. یک واکسن موثر باید بتواند از فعالیت مجدد ویروس در افرادی که قبلا به ویروس آلوده شده اند جلوگیری کند. تا سال 2018 هیچ واکسن ثبت شده ای وجود ندارد تنها تعدادی واکسن هستند که در مرحله آزمایشی روی تعدادی از داوطلبان آزمایش شده اند. انواع واکسنهایی که تا کنون مورد بررسی قرار گرفته اند شامل:
- واکسن TOWN که ویروس زنده ضعیف شده است و توانسته است شدت بیماری را در دریافت کنندگان پیوند کلیه کاهش دهد.
- واکسن gB که یک واکسن سابیونیت است و از یک پلیکوپروتئین ویروسی استفاده میشود و میتواند تیتر آنتی بادی خنثی کننده را بالا ببرد اما قادر به تحریک ایمنی سلولی نیست. این واکسن هنوز در مراحل آزمایشی خود است.
- واکسن DNA: این واکسن شامل gB وPP65 است که در سلولهای بنیادی خون ساز در حال بررسی است و در فاز آزمایشی است و تا کنون توانسته خاصیت ایمنی زایی از خود نشان دهد.
درمان:
داروهای مورد استفاده در درمان عفونت سایتومگالوویروس شامل:
- Ganciclovir
- Valganciclovir
- Maribavir
- Brincidofovir
- Letermovir
این داروها یا بصورت خوراکی یا تزریقی استفاده میشوند. اثرات جانبی بعضی از این داروها بسیار زیاد است. طول دوره درمان معمولا بین 14-21 روز است. با استفاده کردن از این داروها به مدت 4-12 هفته به عنوان پیشگیری باعث عملکرد 35% شده است. زمانی مجاز به قطع دارو هستیم که حداقل دو آزمایش PCR به فاصله یک هفته منفی شده باشد.
ترجمه و تنظیم: واحد R&D آزمایشگاه وحید، دکتر لیلا موسوی زاده، دکتر محمد وحید دستجردی
References
- Interpretation of diagnostic test: A Synopsis of Laboratory Medicine, fifth edition, Jacques Wallach, M.D.1993
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cmv/symptoms-causes/syc-20355358
- https://www.cdc.gov/cmv/index.html
- http://www.sofivagenomics.com.tw/en/Product/Neonatal/Neonatal/item/Congenital*Cytomegalovirus*(CMV)*Infection*Screening*Test
- https://www.cdc.gov/cmv/overview.html
- https://www.researchgate.net/figure/Life-cycle-of-HCMV-in-a-human-cell-HCMV-enters-human-cells-either-through-direct-fusion_fig3_23770715