سرطان سرویکس دومین سرطان شایع زنان در جهان بوده و نقش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) در ایجاد آن کاملاً اثبات شده است.
HPV ویروسی است که بیشتر از همه در طول آمیزش جنسی و از طریق تماس مستقیم بین پوست افراد انتقال می یابد. تاکنون بیش از ۲۰۰ تیپ مختلف برای آن شناسایی شده است ولی تنها ۱۵ تیپ (تیپ های ۱۶ ، ۱۸ ، ۳۱ ، ۳۳ ، ۳۵ ، ۳۹ ، ۴۵ ، ۵۱ ، ۵۲ ، ۵۶ ، ۵۸ ، ۵۹ ، ۶۸ ، ۷۳ و ۸۲) از آن که به تیپ های پرخطر معروف هستند سرطان زا می باشند.
با این وجود عوامل مستعد کننده دیگری از قبیل داشتن شرکای جنسی متعدد، وجود نقص سیستم ایمنی ، مصرف قرص های ضد بارداری و سیگار نیز برای بروز این سرطان مطرح می باشد.
خوشبختانه اکثر تغییرات القاء شده توسط این ویروس گذرا بوده و حدود ۹۰ درصد این عفونت ها در مدت زمان ۱۲ تا ۳۶ ماه و در اثر فعالیت سیستم دفاعی بدن خود به خود بهبود می یابند و تنها در ۱۰ درصد از افرادی که عفونت آن ها به شکل دائمی در می آید ضایعات پیش سرطانی و سپس سرطانی ایجاد می شود.
با توجه به این که تیپ های پرخطر HPV عامل اصلی سرطان در بیش از ۹۹ درصد سرطان سرویکس در جهان بوده ، تشخیص به موقع و درمان سریع این عفونت ها می تواند از پیشرفت ضایعات ایجاد شده به حالت سرطانی جلوگیری نمیاد؛ بنابراین می توان به اهمیت و ضرورت جایگاه تشخیص این گونه عفونت ها در برنامه های غربالگری و اقدامات معمول بالینی پی برد.
سه نوع واکسن به نام های گارداسیل (Gardasil) و گارداسیل ۹ والنت (Gardasil-9 Valent) و سرواریکس (Cervarix) موجود می باشد که از ایجاد عفونت بوسیله HPV که باعث سرطان سرویکس می شوند جلوگیری می کنند.
گارداسیل در مقابل دو نوع HPV پرخطر ۱۶ و ۱۸ که باعث ایجاد اکثر موارد سرطان گردن رحم و ضایعات پیش سرطانی در گردن رحم می شوند همچنین در مقابل دو نوع HPV کم خطر ۶ و ۱۱ که عامل ۹۰ درصد از موارد زگیل های جنسی هستند ایمنی ایجاد می کند.
واکسن سرواریکس نیز از ایجاد عفونت HPV نوع ۱۶ و ۱۸ و همچنین ۳۱ و ۴۵ پیشگیری می نماید.
۱) گارداسیل: در طی سه دوز و زمان های صفر ، ماه دوم و ماه ششم تزریق می شود.
۲) سرواریکس : در طی سه دوز و زمان های صفر ، ماه اول و ماه ششم تزریق می شود.
نکته: واکسن HPV بی خطر است اما تزریق آن در دوران بارداری و شیردهی توصیه نمی شود.
در ایالت متحده Gardasil برای تمام دختران و زنانی‌که بین سنین ۹ و ۲۶ سال هستند و Cervarix برای دختران و زنان در هر سنی توصیه می‌شود. اگر فرد قبل از آغاز فعالیت جنسی واکسینه شود، هر دو نوع واکسن بالاترین میزان محافظت بر علیه HPV را خواهند داشت. هر دو نوع واکسن در خانم‌های ۱۶ تا ۲۶ سال که Seronegative و PCR- Negative هستند، بیش از ۹۰% در پیشگیری از CIN2 موثر است. اگر عفونت با HPV رخ دهد، تجویز واکسن به سرکوب آن کمک نمی‌کند اما در افراد با سن کمتر از ۲۶ سال با فعالیت جنسی، زگیل تناسلی، تست HPVمثبت یا یک پاپ اسمیر غیرطبیعی ممکن است هنوز از واکسن HPV مختصری سود ببرند.
Gardasil برای خانم‌های بالای ۲۶ سال توصیه نمی‌شود چون در این سن اغلب در معرض عفونت با ویروس HPV قرار گرفته‌اند.
CIN2: (نئوپلازی داخل اپیتلیوم دهانه رحم): نئوپلاسم یعنی بافت غیرطبیعی ناشی از زایش و رویش تازه در سلول هاست که رشد آن از رشد طبیعی بافت مربوطه و اطراف آن بیشتر است و با تومورها نباید اشتباه شود.
Gardasil 9 (Human Papilloma Virus 9 – Valent Vaccine Recombinant)
گارداسیل ۹ والنت نوع دیگر واکسن HPV می باشد که دخترها و زنان ۲۶-۹ سال را در برابر کانسرهای سرویکس (گردن رحم) ، واژن ، ولو و مقعد (آنال) و زگیل های تناسلی ۹ تیپ HPV محافظت می کند.
همچنین گارداسیل ۹ پسرها و مردان ۲۶-۹ سال را در برابر کانسر مقعد و زگیل های تناسلی توسط ۹ تیپ HPV محافظت می کند. زمان تزریق گارداسیل ۹ والانت سه تزریق در مدت ۶ ماه می باشد .
گرداسیل ۹ (Gardasil 9) فرد را علاوه بر چهار تیپ HPV 16 ، ۱۸ ، ۶ و ۱۱ ، پنج تیپ دیگر شامل ۳۱ ، ۳۳ ، ۴۵ ، ۵۲ و ۵۸ محافظت می کند.
گارداسیل ۹ از بیماری ناشی از HPV 16 ، ۱۸ ، ۶ و ۱۱ تقریباً ۱۰۰% پیشگیری می کند و ۹۷% از بیماری های ناشی از HPVهای ۳۱ ، ۳۳ ، ۴۵ ، ۵۲ و ۵۸ پیشگیری می کند. مدت زمان محافظتی گارداسیل ۹ هنوز در دست بررسی است.
مطالعات کلینیکی نشان داده‌اند که واکسیناسیون حداقل برای پنج سال محافظت ایجاد می‌کند. البته تأثیر Cervarix حدود ۴ سال و Gardasil پنج سال می‌باشد.
Cervarix، ۷۹% بر علیه HPV نوع ۳۱، ۴۶% بر علیه HPV نوع ۳۳ و ۷۶% بر علیه HPV نوع ۴۵ موثر است، در حالی‌که Gardasil در ۴۶% موارد فقط برعلیه HPV نوع ۳۱ موثر است. Cervarix بیشتر از Gardasil باعث کاهش انسیدانس کانسر اسکواموس و آدنوکارسینوم سرویکس می‌شود. فایده دیگر واکسیناسیون این است که باعث بهبود کیفیت زندگی و کاهش موربیدیته (بیماری) ناشی از کولپوسکی و درمان‌های اکسیژنال (درمان هایی که در آن، ناحیه درگیر برداشته می شوند – Excisional Therapy) می گردد. Cervarix و Gardasil باعث کاهش ۲۰% در انجام کولپوسکوپی در طی سه سال بعد از واکسیناسیون می‌شوند. Cervarix بیشتر از Gardasil باعث کاهش درمان‌های اکسیژنال و ضررهای آن می شود. (۹۶% در مقابل ۴۲%)
Gardasil در سنین ۲۶-۱۶ سال، در برابر موارد نادر ضایعات پیش سرطانی ولو که به وسیله انواع HPV ایجاد می‌شوند در ۵۰% موارد موثر است. ایمنی بخشی Cervarix به طور مشخص از افراد واکسینه شده با Gardasil بالاتر است. سلول‌های خاطره‌ای B به طور مشخص در افراد واکسینه شده با Cervarix نسبت به Gardasil به میزان بیشتری وجود دارند که نشان دهنده پاسخ خاطره‌ای طولانی مدت بیشتری برای Cervarix است.
تزریق واکسن HPV به این معنی نیست که فرد دیگر نیاز به انجام غربالگری سرطان سرویکس در آینده ندارد زیرا انواع HPV که به وسیله واکسن پیشگیری نمی‌شوند می‌توانند باعث سرطان دهانه رحم شوند.
واکسن HPV ممکن است باعث قرمزی، تندرنس یا تورم مختصر در محل تزریق شود که محرک‌ها در طی دو روز برطرف می‌شود. سنکوپ بعد از واکسیناسیون تشخیص داده شده است. وقایع جانبی خطرناک شامل مرگ ناشی از سندرم Als- like (اسکروز جانبی آمیوترونیک) نادر است که به وسیله HPV 16-L1VLP ایجاد می شود. هیچ عارضه جانبی طولانی اثری برای واکسن HPV وجود ندارد. تزریق واکسن در طی حاملگی توصیه نمی‌شود اما اگر فرد ناآگاهانه واکسینه شود هیچ خطری برای جنین وجود ندارد. در مطالعات Safety analysis، ایمن بودن این واکسن توسط FDA تأیید شده است.
سرطان گردن رحم: می توان تمام سرطان های گردن رحم را به عفونت HPV نسبت داد. این موضوع که خانم های آلوده به HPV آیا به سرطان گردن رحم دچار خواهند شد به عوامل متعددی از جمله نوع HPV ارتباط دارد.
انواع پرخطر HPV شامل سروتیپ های ۱۶ ، ۱۸ ، ۳۱ ، ۳۳ و ۴۵ در صورت عدم درمان زگیل به تدریج تغییر ماهیت داده و باعث ایجاد بدخیمی در ناحیه آلوده می شوند که از بین این انواع پرخطر ، نوع ۱۶ شیوع بیشتری دارد.
HPV ویروس های پرخطر ایجاد کننده چندین سرطان سلول های اپیتلیال مخاطی از جمله سرطان دهانه رحم (مهم ترین سرطان از نظر سلامت عمومی) ، سرطان های ناحیه تناسلی مثل سرطان اندام تناسلی خارجی در زنان ، سرطان اندام تناسلی مردان ، سرطان مقعد و همچنین انواع سرطان های دهان و حنجره نقش دارند.
HPV در سرطان سلول های سنگفرشی پوست نیز دخیل است. در برخی مطالعات ، به رابطه بین آلودگی ویروس HPV با دیگر سرطان ها مثل سرطان ریه ، پستان ، مری ، روده بزرگ و سرطان پروستات اشاره شده است.
حدود ۳۰ درصد سرطان های دهان و حنجره مربوط به تیپ های پرخطر HPV می باشد.
HPV می تواند در زنان و مردان باعث ایجاد سرطان دهان و زبان و سرطان حلق دهانی شود.این سرطان مرتبط به HPV در مردان بدلیل مصرف سیگار و مشروبات الکلی و تغییر در رفتار جنسی رو به افزایش است.
اصولاً درمانی برای HPV وجود ندارد اما اکثر عفونت های HPV در واقع به مرور برطرف می شوند یا به اندازه ای ضعیف می شود که بر بدن تأثیری نمی گذارند. برای پیشرفت به سمت سرطانی شدن عفونت پایدار با ویروس HPV لازم است لذا درمان زود هنگام ضایعات و کاهش بار ویروسی می تواند نقش بسیار مهمی در کاهش ریسک سرطان داشته باشد و بعنوان یک اقدام موثر در پیشگیری از سرطان خواهد بود.
وضعیت ایمنی فرد آلوده به ویروس HPV یک پارامتر بسیار مهم است. افرادی که دچار اختلال در ایمنی سلولی خود هستند خطر بیشتری برای ابتلا به عفونت های مزمن HPV و سرطان دارند. عوامل دیگر مثل سیگار ، مشروبات الکلی و استرس با سرکوب سیستم ایمنی در معرض خطر بیشتر برای عفونت پایدار با ویروس HPV و سرطان هستند.
زگیل و ضایعات پیش سرطانی را می توان از طریق درمان انجمادی (Cryotherapy) برداشتن با حلقه الکتریکی (Loop Electrosurgical Excision Procedure = LEEP) و یا عمل جراحی می توان برداشت. از داروهای موضعی که روی پوست مالیده می شود برای درمان زگیل استفاده می شود. باید توجه داشت امکان برگشت زگیل به علت وجود ویروس زنده در سلول ها ممکن می باشد.
شخص آلوده به ویروس HPV که هیچ زگیل مشخصی نداشته باشد هم می تواند شریک جنسی خود را به این ویروس آلوده سازد.
جهت غربالگری سرطان گردن رحم در اثر آلودگی به ویروس HPV دو روش وجود دارد:
روش اول: سیتولوژی (بررسی سلول های دهانه رحم) روش دوم: آزمایش PCR جهت تعیین ژنوتیپ های خطرناک ویروس HPV
روش اول: پاپ اسمیر: هر چند غربالگری زنان با آزمایش پاپ اسمیر شیوع سرطان رحم را تا ۸۰ درصد کاهش داده است ولی نمی تواند به طور کامل از بروز سرطان گردن رحم جلوگیری کند، بطوری که هنوز سالیانه حدود ۲۷۵۰۰۰ زن در سرتاسر جهان در اثر ابتلا به سرطان دهانه رحم جان خود را از دست می دهند.
آزمایش پاپ اسمیر معمولی حدود ۷۰ درصد نتایج منفی و مثبت کاذب به دنبال دارد. حتی اگر با روش استاندارد ThinPrep هم انجام شود باز هم یک گزارش نرمال هیچگاه به معنای آن نیست که فرد در معرض ابتلا به سرطان دهانه رحم قرار ندارد. بنابراین آزمایش پاپ اسمیر هر چند بسیار ارزشمند است ولی برای پیشگیری از سرطان دهانه رحم کافی و مطمئن نیست.
روش دوم: آزمایش PCR، تشخیص انواع HPV پرخطر (۱۶ و ۱۸ و سایر hrHPV) را افزایش می دهد و با اطمینان بالا می تواند خانم های در معرض خطر سرطان دهانه رحم را شناسایی کند.
با انجام آزمایش hrHPV و تمام ژنوتایپ های پرخطر ویروس امکان تشخیص زودهنگام و پیگیری های ارزشمند بالینی بعدی برای پیشگیری از سرطان دهانه رحم امکان پذیر می گردد.
سازمان های جهانی مسئول پیشگیری و غربالگری سرطان دهانه رحم توصیه می کنند که آزمایش پاپ اسمیر استاندارد (ThinPrep) همراه با آزمایش تشخیص HPV در قالب آزمایش Co-Testing انجام شود.
بهترین روش برای غربالگری سرطان دهانه رحم، انجام غربالگری همزمان پاپ اسمیر بعلاوه آزمایش HPV می باشد.
تست HPV به صورت منظم هر ۳ سال یکبار از سن ۳۰ تا ۶۵ سالگی باید تکرار شود.
برای زنان بالای ۳۰ سال با سیتولوژی NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) و نتیجه hrHPV انجمن تخصصی ASCCP ، ACSP و ACS تکرار آزمایش Co-Testing یا ژنوتایپ برای HPV 16818 را توصیه می کنند. چنانچه نتایج HPV 16818 مثبت شد ASCCP انجام فوری کولوسکوپی را توصیه می کنند.
(کولپوسکوپی: دیدن داخل مجرای تناسلی با کولپوسکپ و نمونه برداری جهت بررسی آزمایش پاتولوژی از نظر تغییر سولی می باشد)
آزمایش Cobas HPV تنها آزمایش مورد تایییه FDA و CE می باشد که می تواند احتمال بروز سرطان دهانه رحم را تعیین کند. این آزمایش می تواند با اطمینان و دقت بالا، ۱۲ ژنوتیپ پرخطر HPV همراه با پرخطرترین ژنوتایپ های عامل سرطان دهانه رحم یعنی HPV 16818 را شناسایی کند.
مرحله اول پژوهش: انجام آزمایش پاپ اسمیر و HPV برای تمام زنان شرکت کننده در مطالعه انجام گردید.
در مرحله دوم پژوهش: تمام زنان با سیتولوژی ASC-US < و یا HrPHV مثبت و تعدادی از زنان بالای ۲۵ سال که NILM و HRHPV+ بودند کولپوسکوپی و بیوپسی برای آن ها انجام شد.
در ادامه کار طی یک پیگیری ۳ ساله:
۱) معاینات زنان بدون تشخیص و تغییرات CIN2 > تحت مراقبت های سالیانه به مدت ۳ سال قرار گرفتند و در این مدت زنانی که سیتولوژی غیرطبیعی داشتند باید کولپوسکوپی و بیوپسی انجام دهند و اگر تشخیص CIN2 داده شد از مطالعه خارج می شوند.
۲) زنانی که در ابتدای مطالعه نتایج سیتولوژیک و هیستولوژیک آن‌ها CIN2 بود از بررسی خارج شدند.
۳) در پایان مطالعه برای تمام زنان باقی مانده جمعیت مورد مطالعه کولپوسکوپی انجام شد.
کار آزمایی بالینی پروژه ATHENA در زنان دارای ASC-US نشان داد که در زنانی که HPV16+ با ASC-US می باشند دو برابر کسانی که ASC-US با ابتلا به سایر HPV پرخطر هستند در معرض تغییرات CIN2 یا بالاتر می باشند.
دستوراالعمل ASCCP به زنانی که نتایج آزمایش سیتولوژی آن ها ASC-US همراه با HRHPV+ بوده است توصیه می کند حتماً برای کولپوسکوپی ارجاع شوند.
احتمال و ریسک ابتلا به سرطان در زنان با CIN2 و در نتیجه HPV16+ حدود ۵/۳۱ درصد است.
احتمال ریسک ابتلا به کانسر در زنان با CIN2 و نتیجه Hr.HPV+ و Podd بسیار پایین است.
نتایج کار آزمایی پروژه ATHENA در تفسیر نتایج آزمایش زنانی که سیتولوژی طبیعی داشته اند نشان داده که تقریباً هر ۷ زن یک مورد NILMو HPV16+ بوده است و به بیماری سرویکال کانسر مبتلا بود. هیچگاه روش پاپ اسمیر بیماری آن ها تشخیص نداده بود.
طبق دستورالعمل انجمن های تخصصی برای زنان ۳۰ سال یا بالاتر با گزارش NILM در سیتولوژی و نتیجه hr HPV 16+ , 18+ دارند. انجام کولپوسکوپی دارد و اسرع وقت توصیه می کنند.
۱) اطلاع رسانی، آگاهی بخشی و مراقبت های بالینی بیشتر
۲) انجام معاینات سالینه کارآمد و موثر
۳) جلوگیری از اضطراب و نگرانی بیمار
۴) گسترش و به کارگیری آزمون های غربالگری سودمند و قدرتمند
۵) بهبود چرخه کاری عملی
برای کنترل و پیشگیری و ابتلا به سرطان دهانه رحم از آزمایشگاه آزمایش Cobas HPV را بخواهید.
تقریبا ۶۰ نوع HPV باعث ایجاد زگیل های معمولی می شوند که این زگیل ها در برخی از نواحی بدن مانند دست و پا ایجاد می شوند. حدود ۴۰ نوع از این ویروس ها را HPV نوع تناسلی می نامند که ممکن است موجب زگیل تناسلی شوند. این ویروس ها به هنگام تماس اندام های تناسلی از شخصی به شخص دیگر انتقال می یابند. این ویروس ها می توانند از راه آمیزش جنسی از راه دهان هم انتقال یابند. انتقال از طریق انگشت فرد از ناحیه ای از بدن به نقاط تناسلی Auto-Infection هم گزارش شده است.
HPV رایج ترین عامل بیماری است که از طریق آمیزش جنسی انتقال می یابد. ویرس HPV در مادر باردار در هنگام زایمان می تواند به جنین منتقل شود و سبب ویرمی (عفونت خون توسط ویروس) نوزاد شده و یا با تظاهرات بالینی در ریه جنین ظاهر شود.
در موارد نادرتر زگیل تناسلی از راه لباس زیر، حوله یا تیغ آلوده نیز منتقل می شود. انجام غیراصولی و غیر بهداشتی روش های مختلف لیزر یا اپیلاسیون جهت کاهش و از بین بردن موهای زائد توسط مراکز لیزر و آرایشگاه های غیرمعتبر بعلت عدم اصول رعایت بهداشتی در استریل کردن وسایلی که در تماس مستقیم با پوست ناحیه مبتلا به زگیل هستند روی می دهد.
